役所で手続きする前に知っておこう！心身障害者医療助成の詳しい制度解説
障害者は医療費が何かとかかります
障害を持つ人にとって、病院は切っても切り離せない関係にあるのではないのでしょうか。
身体障害者手帳の取得要件として、ある障害が一定以上で永続する（回復する可能性がきわめて少ない）ことが用件とされていることからも、長期的に障害とお付き合いしていかなければなりません。
当然、障害が永続するからといってそのまま何もせずに放っておく訳にはいかず、一定の間隔で病院に通院していると思います。
通院する回数が増えれば増えるほど、収入に対する医療費の負担割合は大きくなり、生活に余裕がなくなっていきます。
少しでも生活を圧迫する医療費を減らしたい！そう思うのは当然です。
そしてその医療費の負担を軽減してくれる行政制度が、心身障害者（児）医療助成です。（通称マル障）
地域によって名称が多少違ったり、制度の内容も変わっていると思うので、詳細はお住まいの自治体に確認をしてください。
なお、制度の解説は東京都をベースにしていきますのでご了承ください。
制度の良いところ、悪いところ
この制度の良いところは、障害者手帳の認定に至った障害の治療だけに限らないところです。
つまり風邪を引いて熱が出て病院に行ったり、虫歯を治すのに歯医者に行ったりした場合も医療費助成の対象になります。なので気軽（？）に医療費を気にすることなく、通院できるので大変ありがたい制度ですね。
しかし、この制度は障害者手帳を取得しているすべての人が対象になるのではなく、等級が高い（重度である）ことが条件になります。
そして、住民税が課税されている場合は医療費の一部をご自分で負担することになります（上限あり）。さらに診断書を作成してもらったときの料金のような、いわゆる保険診療外のものについては自己負担となります。病院に行って全く支払いがないわけではないことに注意しましょう。
では、実際に東京都の基準と基にして解説していきます。あくまで参考程度の気持ちで見ていただけるとありがたいです。
対象者（東京都より引用）
東京都内にお住まいの方で、1または2に該当の方
1 身体障害者手帳１級・２級の方
（心臓・じん臓・呼吸器・ぼうこう・直腸・小腸・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫・肝臓機能障害の内部障害については３級も含む。）
2 愛の手帳１度・２度の方
※新規に申請される方は、原則として申請日の属する月の初日から本制度の対象となります。
解 説
対象者は東京都内に住民票がある人ということになります。住民票を移さずに都内に住んでいると主張しても、相当の理由が無い限りは基本的には申請できません。もしそれなりの理由があるのなら相談してみるのもいいでしょう。
また、身体障害者手帳の１級・２級に限定しているので3級以上だと対象となりません。障害の内容によっては対象が該当から外れていることもあります。たとえば、聴覚障害は１級がないので、２級の人だけになり、音声・言語障害は３・４級しかないため対象外です。逆に内部障害には２級がなく、そのかわり３級の人も認められています。
※はじめて手続きをした方は、月の途中で申請しても、月の初日から対象となるようです。たとえば、９月２７日に手続きをした場合でも認定されると、９月１日から有効となります。
推定ですが、理由は申請者本人の不利益にならないようにするため以外に、行政や病院の手続きを煩雑にしないようにするためだと思われます。
病院は患者さんの診療報酬明細を月ごとに締めて審査機関に請求します（レセプト請求）。その際の明細内容には公費負担番号（今回で言うと心身障害者医療助成するための番号）を記入します。
そうすることで、医療機関は本人から徴収しなかった医療費を受け取れるようになっています。もし、月の途中からにしてしまうと、そのために複雑な計算方法をやらなければならず、かえって膨大な事務量が発生してしまうからではないかと思います。
対象除外
①生活保護や中国残留邦人等支援給付を受けている方
②６５歳以上になってはじめて 身体障害者手帳１級・２級、愛の手帳１度・２度に該当することになった方
③６５歳に達する日の前日までマル障の申請を行わなかった方（東京都内にお住まいでなかった、生活保護を受けていた、などのために６５歳前にマル障の申請を行うことをできなかった方を除きます。）
④後期高齢者医療の被保険者で、かつ住民税が課税されている方 等
⑤所得制限基準額（下表参照）を超える方
所得制限基準額 扶養親族数 所得額 0人 3,604,000円 1人 3,984,000円 2人 4,364,000円 3人 4,744,000円 4人 5,124,000円 5人 5,504,000円 6人 1人につき38万円加算 ※住民税の課税対象となる所得額（総所得金額等）から、下記所得控除額表の控除額を引いた金額で判断します。
※受給資格者本人の所得による制限（２０歳未満のときは原則世帯主の所得による）
※扶養親族の中に老人控除対象配偶者・老人扶養親族がいるときは一人につき１０万円、特定扶養親族及び控除対象扶養親族（１９歳未満に限る。）がいるときは一人につき２５万円を所得制限基準額に加算
所得控除額表 控除の種類 控除額（本人） 控除額（世帯主） （1） 雑損控除 相当額 相当額 （2） 医療費控除 相当額 相当額 （3） 社会保険料控除 相当額 8万円 （4） 小規模企業共済等掛金控除 相当額 相当額 （5） 障害者控除（家族） 一人につき27万円 一人につき27万円 （6） 特別障害者控除（家族） 一人につき40万円 一人につき40万円 （7） 障害者控除（本人） 0円 27万円 （8） 特別障害者控除（本人） 0円 40万円 （9） 寡婦（夫）控除 27万円 27万円 （10） 特定の寡婦 35万円 35万円 （11） 勤労学生控除 27万円 27万円 （12） 配偶者特別控除 相当額 相当額 （13） 肉用牛の売却の農業所得の免除 相当額 相当額 （14） 特例控除 相当額 相当額
解 説
対象除外として、①～⑤までを挙げていますが、このうち①～④については心身障害者医療助成制度と同程度の制度があるので、対象になる制度を利用すれば良いことになります。
たとえば、①生活保護の人の医療費は、そもそも本人負担が発生しないので、制度を受ける意味がありません。また②～④では本来７５歳から対象となる後期高齢者医療制度を６５歳以上の人でも選択することができるようになっています。
ここで難しいのが⑤の所得制限です。上記にある表を見て自分が基準の範囲内なのかどうかを見極めるのは厳しいです。注意書きにある「住民税の課税対象となる所得額（総所得金額等）」とありますが、そもそも「総所得金額等」なんて税の知識がないとわかりません。年収○○万円とか、手取り額○○万円ともちょっと違います。（目安にはなりますが）
ちなみに総所得金額等を国税庁より引用すると・・・
◆ 総所得金額等
次の１と２の合計額に、退職所得金額、山林所得金額を加算した金額です。
※ 申告分離課税の所得がある場合には、それらの特別控除前の所得金額の合計額を加算した金額です。１ 事業所得、不動産所得、利子所得、給与所得、総合課税の配当所得・短期譲渡所得及び雑所得の合計額（損益の通算後の金額）
２ 総合課税の長期譲渡所得と一時所得の合計額（損益の通算後の金額）の２分の１の金額ただし、次の繰越控除を受けている場合は、その適用後の金額をいいます。
● 純損失や雑損失の繰越控除
● 居住用財産の買換え等の場合の譲渡損失の繰越控除
● 特定居住用財産の譲渡損失の繰越控除
● 上場株式等に係る譲渡損失の繰越控除
● 特定中小会社が発行した株式に係る譲渡損失の繰越控除
● 先物取引の差金等決済に係る損失の繰越控除
これを理解していくのは、やはり税務知識がないと難しいですね。
理解しようとする時間があるなら、直接役所に行って申請してしまうほうが早いです。所得計算などは（後日の確認になるかもしれませんが）役所の窓口で確認してくれます。認定されても、されなくても結果は教えてくれます。
ですので、申請前になんとなく知っておきたいというときの参考にしていただければと思います。
ただし、先ほどの通り、総所得金額等については計算が難しいので、今回は、いわゆる普通のサラリーマンとしての収入のみで、会社からしか源泉徴収票をもらっていない（もしくは確定申告していて営業、農業、不動産、雑、給与しか収入がない）人に限定して説明します。
まずは用意する物を確認します。
障害者が２０歳以上なら本人、２０歳未満なら原則世帯主の源泉徴収票か確定申告書の控えを用意してください。
いつの年分のものかは、今日現在が１月～７月なら前々年分（今日現在が平成２９年なら平成２７年分）、９月～１２月なら前年分（今日現在が平成２９年なら平成２８年分）、８月ならできれば前年分と前々年分（今日現在が平成２９年なら平成２８年分と平成２７年分）を用意します。
次に源泉徴収票や確定申告書から扶養人数を確認してください。
ちなみに控除対象扶養親族の中には配偶者（夫や妻のこと）は含まれていません。もし配偶者を扶養している場合は控除対象配偶者として別枠でもうけているので、扶養人数の計算ではプラス１を足してあげてください。
それから所得額を確認します。源泉徴収票なら給与所得控除後の金額の欄を、確定申告書なら所得金額の合計の欄です（申告書Aなら⑤、Bなら⑨のところです。確申の上の方にA・Bと書いてあります）
扶養人数と所得額を確認した上で、所得制限基準額に照らし合わせてみます。（下記に簡易版をのせました）
扶養 所得額
0人 3,604,000円
1人 3,984,000円
2人 4,364,000円
3人 4,744,000円
4人 5,124,000円
5人 5,504,000円
6人 1人につき38万円加算
扶養親族数に対してご自分で確認していただいた所得金額がこの基準よりも下回っていれば、その後にある所得控除額を気にしなくても所得制限の範囲内となります。
もし、この金額を超えていたとしても、扶養親族の中に老人控除対象配偶者・老人扶養親族がいるときは一人につき10万円、特定扶養親族及び控除対象扶養親族（１９歳未満に限る。）がいるときは一人につき２５万円を所得制限基準額に加算して計算してみてください。
◆例・扶養している人が3人いて、そのうち老人扶養1人・特定扶養親族１人の場合、１０万+２５万＝３５万円を加算する。
→（所得制限額）３人扶養している場合の所得制限4,744,000円に350,000円を加算した5,129,000円になります。
どうでしょうか。加算分がない場合や、この計算でもまだ本人（世帯主）の所得の方が多い時は、さらに所得控除額表にある金額を所得から差し引いてみて所得制限の金額と比べてみてください。
なお、表にある相当額とは、源泉徴収票や確定申告書に記載のある金額を差し引いてください。表に金額が書いてあるもの（例・社会保険料控除８万円）は源泉徴収票や確定申告にある金額にかかわらず、固定値となります。
いかがでしょうか？
これでも所得制限を超えている場合は対象外となる可能性があります。しかし、絶対ではありません。制限を超えるか超えないかボーダーライン上にいるときは、やはり役所の窓口で確認してみることが大事です。
そもそも源泉徴収票や確定申告の数字が間違えていることも考えられるからです。手計算で記載されている場合は人的ミスもあるでしょうし、扶養親族の生年月日を間違えていたため内訳が違ってくることもわずかながらあったりするかもしれません。また思い違いはあったりするものです。このページを見ただけで判断しないでくださいね。そんな人いないと思いますが。
繰り返しですが税計算は専門知識が必要になるので、あくまで参考にするだけのものとしてこのページを活用していただくようにお願いします。
助成範囲
国民健康保健や健康保険などの各種医療保険の自己負担分から一部負担金（下表参照）を差し引いた額を助成します。
ただし、入院時食事療養・生活療養標準負担額は助成しません。
マル障一部負担金 マル障一部負担金 一月あたりの自己負担上限額 住民税課税者 通院 1割 12,000円 入院 1割 44,400円 住民税非課税者 通院 負担なし 入院 負担なし (1)対象となるもの
医療保険の対象となる医療費、薬剤費等(2)対象とならないもの
・医療保険の対象とならないもの（健康診断、予防接種、薬の容器代、差額ベッド代、紹介状を持たずに受診した200床以上の病院の初診料等）
・学校管理下の傷病で、独立行政法人日本スポーツ振興センター法に基づく災害共済給付制度対象の場合
・健康保険組合等から支給される高額療養費、附加給付に該当する医療費
・他の公費医療で助成される医療費
・介護保険の利用者負担額
解 説
マル障一部負担金の表があります。住民税非課税だった場合は負担なしとなっています。通院・入院、回数に関係なく、「医療保険の対象となる医療費、薬剤費等」なら本人の負担がありません。
ここで、住民税非課税とありますが、住民税は前年の一年間で得た収入を1月1日現在の住所地で課税されることになり、だいたい6月頃に決定されます。
心身障害者医療助成制度は９月が更新の時期のようなので、このときに初めて６月に決定された住民税を反映させます。１月～８月の更新時期前は前年の６月に決定された住民税（つまり前々年の一年間の収入）の状況を反映させています。
ですので、６月の住民税決定によって、課税から非課税になったり所得額が変わって制限の範囲内になった（もちろんその逆パターンもあります）としても、その状況を反映させるのは９月以降であることを認識しておいてください。
住民税課税の場合は非課税と違って、病院・薬局で本人の一部負担が発生してきます。窓口で医療費を支払います。
通院の場合は、１割負担で上限は12,000円となっています。例えば、風邪をひいて病院で診察をうけた医療費が10,000円だったとします。通常は健康保険の保険証を病院の窓口で提示するので、本人負担は３割の3,000円を窓口で支払いますが、住民税課税者で１割負担の場合は保険証とマル障の医療証をセットで提示することにより、1,000円を窓口で支払うことになります。
ただし、窓口での支払いが積み重なったとしても一ヶ月の上限を通院の場合は12,000円としています。なので、２日に１回のペースで通院し、毎回1,000円の支払いが発生していたとしても、一月以内の１３回目からは支払いはしなくてすみます。
なお、一ヶ月とはその月の１日から３１日までのことであり、翌月になるとリセットされ、また上限まで支払うことになります。
対象とならない医療費については住民税の課税非課税に関係なく、本人の負担になります。
（２）に書いてあるものがそれに該当しますが、ここで特に注意が必要なのは「差額ベッド代」で本人負担です。これは個室や少人数の部屋で入院するときに請求されるものです。大部屋があいておらず、やむなく少人数の部屋となっても助成の対象にはなりません。長期の入院ともなるとかなりの高額になるので充分ご注意ください。
助成方法
保険を扱う医療機関で保険証とマル障受給者証を提示して、受診します。
ただし、都外や当制度を取り扱わない医療機関で診療を受ける場合や、都外国民健康保険・都外後期高齢者医療の加入者は、医療保険の自己負担分を医療機関の窓口に支払い、その領収書をもって、お住まいの区市町村の心身障害者医療費助成担当課に医療助成費の申請をしてください。
また、同一月内に複数の医療機関等で受診し、支払った医療費が一月あたりの自己負担上限額を超えた場合は、その超えた金額について申請をすれば償還が受けられます。
７０歳以上のマル障課税者（マル障・一部の受給者証をお持ちの方）の窓口で負担する額について、平成29年8月1日に高額療養費の負担上限額が改定されることにより、マル障の助成額が変わります。
（受給者の方の自己負担上限額は変わりません）
７０歳以上のマル障課税者の窓口負担額について[平成２９年８月１日から]
前期高齢者（７０歳から７４歳。現役並み所得者を除く。）のうち、平成２６年３月３１日以前に７０歳に到達している方で住民税課税者の方についても、マル障助成額が発生する場合がありますので、医療機関窓口では、必ず健康保険証とマル障受給者証を提示してください。
解 説
全国どこの病院でも保険証を使うことが出来ますが、東京都が発行（実際は区役所で申請・受渡し）している心身障害者医療助成制度（マル障）は東京都内の医療機関でしか使えません。
もし都民の人が、埼玉の病院に受診するときは、保険証を提示しただけの時と同じ３割負担を支払います。せっかくのマル障を持っていても使えません。一度支払いが発生します。
また、都内でも複数の病院や薬局を利用している場合は、その病院が別の病院の支払い状況を確認するのは出来ないので、一つの医療機関ごとに上限まで支払いが発生します。「あっちの病院で上限まで支払ったからここでは払わないよ！」はできません。病院は困ってしまいます。
でも、都外の病院でも複数の通院先があっても大丈夫です。一度支払いをする必要はありますが、領収書を自治体の担当部署に申請すれば、上限12,000円以上の対象となる医療費は還付されます。ですので領収書は大切に保管しておいてください。無くしてしまいますとその分は還付されません。
手続方法
区市役所・町村役場に申請し、マル障受給者証の交付を受けます。
受給者証申請時の注意
自立支援医療（更生・育成・精神通院）はマル障に優先して適用されます。対象となられる方は、所管の部署等へ御相談ください。なお、マル障との併用は可能です。
マル障受給者証・マル親・マル乳・マル子医療証は、同一人に重複して発行しません（いずれか１枚の証の発行になります。）。複数制度の要件に該当する方は、申請時に各区市役所・町村役場に御相談ください。
解 説
例えば、重度の障害があって母子家庭の人は、マル障とマル親の両方に該当するなどした場合は、どちらかの制度を利用することになります。
どの制度を使うのかは制度自体の優先順位が決められているので、優先順位の高い制度の方を申請してください。
欲張って両方持っていても意味のないものもありますし、病院も迷ってしまいますので、面倒くさがらずに必ず相談・手続きをしてください。
交通事故などの場合におけるマル障の取扱いについて
解 説
交通事故による治療については、注意が必要です。加害者、被害者、保険会社、健康保険組合、医療機関、東京都（マル障）の中で複雑な利害関係がからんできます。
ご自分が保険会社に加入していればそちらに相談してみるのもいいでしょう。
できるだけ支出を少なくするにもきちんと届け出をする必要があります。
おわりに
この制度は障害者手帳を取得したからといって自動的に付帯してくるわけではありません。
役所は障害者手帳の交付の時に制度の一覧やご案内はしてくれると思いますが、その後は手続きとかの催促はしません。
自治体の手続きはあくまでも申請主義です。ご自分から手続きをしないと始まりませんのでよくご確認ください。
それと、この手続きが終わったら、すぐに病院に手続きしたことを知らせた方がいいです。
特に月が変わって審査機関にレセプトを出してしまった後だと、病院はそのレセプトを差し戻してまた手続きすることになるので、手間が増えます。
最悪の場合は、心身障害者医療助成の手続きを確認したその月からしか認めないなんてこともあるかもしれませんので、早めに伝えるに越したことはありません。
心身障害者医療助成制度を利用すると、本人負担額がかなり軽減されます。それは病院がサービスして医療費をおまけしてくれているのではなく、審査機関を通して自治体に請求しています。つまりそこに税金が投入されています。
収入を得て税金を納めている納税者の皆さんに対する感謝の気持ちを忘れないでいたいですね。